S: Allora perché i Tecnici hanno paura del cambiamento?

Perché chi gestisce, e vive in una confort zone anche se poco illuminata, di auto referenziabilità circolare, ha imparato una lezione dura: Ogni modifica può rompere qualcosa. Quindi sviluppano al loro interno ed attorno a loro la cultura conservativa: meglio un sistema inefficiente ma noto piuttosto che uno più pulito ma diverso. Il problema è che anche la non modifica è anch’essa una decisione rischiosa. Spesso il rischio invisibile cresce proprio perché: nessuno osa semplificare, nessuno osa rimuovere, nessuno osa verificare ipotesi storiche. Allora il sistema diventa sempre più difficile da comprendere, sempre più dipendente dall’esperienza orale, sempre più fragile a persone chiave, sempre più oscuro a persone nuove. E poi ci lamentiamo che non siamo attraenti per le nuove risorse.

A: Comunque si deve stare attenti perché “semplificare è sempre meglio”, potrebbe non essere un valore: alcuni segnali anomali possono essere artefatti, alcune ridondanze esistono per failure rari anche se devastanti, sistemi apparentemente inefficienti possono avere una resilienza nascosta.

Concordo. andiamo con cautela. Non è che vecchio = sbagliato, oppure complesso = inutile. Il punto è le decisioni debbono restare falsificabili. E’ questo il vero significato della frase: Un sistema tecnico non consiste nel difendere le scelte del passato, ma nel permettere alla realtà di correggerle. Non è mica semplice, perché implica: rinunciare a identità professionali storiche, posizioni e ruoli consolidati, ammettere che qualcosa ha funzionato finché ha potuto, distinguere tra prudenza e inerzia, separare la resilienza reale dalla complessità ritualizzata.

A: Questa è una transizione più difficile nei team tecnici senior. E parlo per esperienza anche personale.

Nei sistemi complessi esiste una trappola molto comune: confondere ciò che dovrebbe accadere con ciò che accade davvero. Per anni abbiamo osservato: configurazioni corrette, ridondanze presenti, allarmi sotto soglia, continuità operativa apparentemente stabile. Eppure, sotto la superficie, possono già esistere segnali di una instabilità invisibile: dipendenze implicite, compensazioni non documentate, feedback loop non previsti, sincronizzazioni che degradano nel tempo, ridondanze che aumentano la complessità più di quanto aumentino la resilienza. La criticità è rappresentata dal sistema che può funzionare abbastanza bene da confermare convinzioni ormai superate. Non è solo un problema tecnico, è anche culturale.

Nel tempo cambiano, tra l’altro: carichi, topologie, pattern operativi, failure mode, interazioni tra componenti. Quello che ieri proteggeva il sistema oggi potrebbe: rallentarlo, renderlo opaco, amplificare instabilità emergenti, complicare la diagnosi, aumentare la fragilità sistemica.

Ho chiesto a voi di portare delle etichette di alimenti del 1990 e quelle di oggi. Vediamole insieme. Quelli del 1990 non portavano granché negli apporti, il produttore di alimenti era il fornitore autorizzato per gli apporti terapeutici. Vediamo quelli di oggi riempiti di apporti anche nuovi, che godono di attività promozionale fatta da produttori anche di altri settori (farmaceutico, nutraceutico), ansia nell’introdurre apporti naturali, e il produttore originale che di fronte ad una critica anche larvata dice: “ma io ho fornito, poi sa, loro ( e allude al fabbricante di alimenti) con le loro fabbricazioni, non so dove il tutto va a finire.”. In questi casi il fabbricante di alimenti valorizza l’apporto anche se non lo usa correttamente, ed anche senza rendersi conto, porta ad un disvalore del senso del suo mestiere, e tira la volata a decisioni di usare i “sacchettini”. Il contenuto del sacchettino è talmente importante che lo hai messo sulla tua etichetta ma non ti sei preoccupato di come e dove andava a finire.

Un sistema tecnico non consiste nel difendere le scelte del passato, ma nel permettere alla realtà di correggerle, di aggiornarle. La maturità tecnica non consiste nel difendere le scelte del passato, ma nel permettere alla realtà di correggerle.

In un novembre ad Asti vi era la classica cena per degustare il tartufo bianco. Eravamo una decina, tra noi un alto funzionario del Ministero della salute. Durante una inevitabile pausa, in cui si sentono solamente i rumori delle posate, e non riuscendo a stare zitto dissi: “Ma come la mettiamo con i trattamenti terapeutici affidati al produttore di alimenti?”, Il mio tono era dubitativo ed il Direttore dell’Istituto Zooprofilattico, presente, stava rispondendo quando l’alto Funzionario, seduto vicino a me, lo fermò con un gesto della mano e si rivolse direttamente a me: “Vede, se lei avesse il mal di testa o il raffreddore, andrebbe abitualmente nel cassetto, di solito nel locale toilette, ed aprirebbe il cassetto e prenderebbe la pillola. Se fosse in Ospedale questo non sarebbe possibile. Verrebbe una infermiera che guarderebbe la cartella clinica, prenderebbe la dose indicata, con anche un bicchiere di acqua per agevolare l’operazione, e controllerebbe che lei abbia ingerito la dose corretta. Veda per noi la fabbrica di alimenti, per quanto concerne i terapeutici, è l’infermiera.” Ed io “Ma come la mettiamo con la cross contamination?” “Ma ci sono i lavaggi!” risposi con fare perplesso: “Ne è sicuro?”. “ha dei dubbi? Allora le chiedo di sincerarsene e mi farà un rapporto al riguardo.”. Ecco una teoria ed un modo di andare a verificarla.

Cosa ne fu? lo vedremo dopo.

A – S: Dicci subito.

No lo vedremo con calma, dopo.